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Comment faire une démarche de soins infirmiers ?

Tweet L’approche axée sur les soins consiste à résoudre des problèmes en soins infirmiers. Il s’agit d’un processus dynamique qui vise à les détecter et à les résoudre. Il permet également la continuité des soins en fonction des éléments transmis.

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1- Présentation

L’approche de soins fait partie de l’article R4311-3 du Code de la santé publique : « {l’infirmière} identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre des actions et les évalue ». Il consiste à réaliser toute la réflexion logique nécessaire pour détecter les problèmes et trouver des solutions efficaces et personnalisées. Il permettra donc une prise en charge complète et personnalisée du patient tout en favorisant son autonomie, en améliorant sa qualité de vie et en participant à la promotion de sa santé.

Le processus de soin se décompose en 5 étapes :

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  • La collecte d’informations (ou la collecte de données).
  • Analyse des informations collectées.
  • Planification des soins.
  • La réalisation des soins.
  • Évaluation et réajustement si nécessaire.

Une étape supplémentaire peut éventuellement être ajoutée avec la collecte d’informations. Il s’agit de la présentation de l’établissement de soins et de l’unité dans laquelle vous effectuez votre stage. Cette présentation permet à la personne qui vous écoute (ou qui vous lit) de mieux comprendre le processus de soins que vous allez lui exposer.

2- Étape 1 — La collecte d’informations

Cette collecte de données permet de faire l’inventaire de tout ce qui concerne le patient. Cette étape descriptive a pour but de rechercher des informations permettant d’appréhender le patient dans son ensemble.

La collecte de données nous donne des informations sur l’identité du patient, ses souffrances, son mode de vie, sa situation dans son environnement, l’état de satisfaction de ses besoins essentiels, identifier les conséquences de la survenue de sa pathologie… Il permet d’identifier les informations importantes pour les soins actuels (l’avulsion de dents de sagesse en 1975 pour un patient de 60 ans venu pour une coloscopie n’a guère d’intérêt).

Voici une aide pour établir cette collecte d’informations.

  • Identité : NOM, PRÉNOM (tout en veillant à préserver l’anonymat de vos documents en n’écrivant que la première lettre du nom de famille par exemple).
  • Numéro de chambre : permet de localiser le patient, chambre seule, double, triple…
  • Âge et date de naissance.
  • Nationalité et langue parlée : il peut être important de préciser la nationalité pour d’éventuels problèmes de gestion sociale ; la langue parlée afin de communiquer facilement avec votre patient.
  • Protection sociale : système de sécurité sociale et mutuelle (pour mieux comprendre l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient, préciser si maladie professionnelle ou accident du travail déclaré.
  • Situation socio-professionnelle : connaître l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient et donc sur son ménage (conjoint, enfant (s), personnes à charge…) avec un éventuel manque de revenus. La personne bénéficie-t-elle d’une aide à domicile ?
  • Situation familiale : entourage, enfant (s), personnes à charge…
  • Adresse (uniquement la ville) : permet d’identifier d’éventuels problèmes d’éloignement. Connaître le type de logement à envisager pour l’avenir de l’hospitalisation.
  • Éléments significatifs de la personne : préciser, par exemple, s’il s’agit de troubles cognitifs, de problèmes sociaux, d’une éventuelle déficience visuelle/auditive/cognitive… En résumé, tous les éléments qui permettront de s’adapter au mieux au patient.
  • Date d’entrée (et préciser le jour d’hospitalisation en cours afin de situer le traitement dans le temps), et type d’entrée (directe ? par l’intermédiaire des urgences ? …). Si le patient a subi une intervention chirurgicale, précisez le jour où il se trouve après l’opération.
  • Motif de l’hospitalisation : permet de localiser le type de soins pour ce patient.
  • Antécédents médicaux et chirurgicaux.
  • Allergies connues.
  • L’histoire de la maladie.
  • Résumé de l’hospitalisation actuelle.
  • Différents appareils que le patient porte (VVP, SAD, drain, pansement…)
  • Devenir de la personne si connue.
  • Le

  • médecin traitant du patient (facultatif).
  • Personne de confiance/personne à avertir.

Quels moyens dois-je utiliser ?

  • L’entretien avec la personne soignée, ses proches, son médecin traitant.
  • L’observation de la personne traitée : coloration, comportement, respiration…
  • Examen infirmier clinique : mesure des paramètres vitaux, communication, silence, hésitation, posture…

Quelles sources d’informations dois-je utiliser ?

  • Le patient : c’est lui qui se connaît le mieux. Il est donc dans la meilleure position pour expliquer la situation et répondre aux questions.
  • Le dossier patient : dossier médical, dossier de soins, courrier du médecin traitant, dossier informatisé, dossier papier…
  • Les proches du patient : des personnes ressources du patient qui connaissent son environnement, son mode de vie, éventuellement les difficultés rencontrées… Ils constituent un véritable pilier pour le patient, et encore plus lorsqu’il est incapable de répondre (enfant, choc, troubles cognitifs…).
  • Membres de l’équipe de soins multidisciplinaire : principalement enregistrés dans des transmissions écrites ou orales.

Toutes ces informations permettent de faire une anamnèse qui correspond au profil global du patient. Selon la définition de Lefebvre et Dupuis, l’anamnèse est « la collecte d’informations qui retrace le portrait d’une personne et de son environnement du point de vue des soins infirmiers. Il repose sur les principaux éléments d’un modèle conceptuel de soins infirmiers. »

3- Étape 2 — L’analyse des informations

Cette étape permet à l’infirmière de formuler des problèmes de santé et de mener à des diagnostics infirmiers. Il appelle à la mobilisation de connaissances théoriques liées à l’interprétation des informations collectées. L’interprétation, ici, doit être comprise comme une explication, un sens, le bon sens…

Ce raisonnement clinique permettra d’identifier :

  • Problèmes relevant de la compétence médicale.
  • Problèmes qui sont la conséquence de la situation médicale : problème de collaboration.
  • Problèmes de santé relevant de la responsabilité de l’infirmière : diagnostic et problèmes infirmiers.

L’infirmière peut être comparée à des détectives (de la santé), c’est-à-dire savoir comment trouver des indices et leur donner un sens. Il est nécessaire d’identifier la cause du problème et d’observer ses manifestations.

Diagnostic infirmier = problème de dépendance cause (source de difficulté) manifestations (panneaux). Cela peut être réel ou potentiel. Il est formulé comme suit :

  • P = Problème ou risque de problème.
  • E = Cause, « lié à… », « lié à… »
  • S = Signes « ‘manifestés par… ». (le diagnostic infirmier potentiel ne concerne pas les signes).

Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par des douleurs à la mobilisation, une impuissance fonctionnelle. (Diagnostic infirmier réel)

Risque d’altération de la peau lié au strict alitement, à la dénutrition et à l’âge. (Diagnostic infirmier potentiel)

4- Étape 3 — Planification des soins

Cette étape correspond au développement du projet de soins aux patients. Il consiste à générer la stratégie de soins à proposer au patient afin de résoudre les problèmes posés par le biais d’objectifs de soins.

Un objectif est formulé, pour le patient, avec un verbe d’action et un délai. Il est centré sur la personne et/ou son entourage. Ça doit être mesurable (spécifie l’évolution attendue), réalisable (atteignable par le patient), précis, avec un délai (court, moyen ou long terme) et évolutif.

Les actions de soins relèvent uniquement du rôle infirmier, visent le bien-être de la personne soignée, complètent ce que fait le patient et complètent ce qu’il ne peut pas faire seul. L’objectif est de maintenir un degré d’indépendance optimal.

Ces actions doivent être personnalisées, évaluables, compatibles avec les objectifs, tenir compte des ressources du patient et du service de soins, et si possible, créatives.

Les critères d’évaluation de l’objectif doivent être des éléments concrets à mesurer et à observer. Ces éléments sont inscrits dans l’objectif.

Exemple : fracture de la cheville

Le patient pourra se mobiliser à l’aide d’une canne dans les 24 heures.

Dans cet exemple, les critères sont le but recherché (réussira à mobiliser), les moyens (avec une canne) et la notion de retard (dans les 24 heures).

5- Étape 4 — La réalisation des

soins Il s’agit de la mise en œuvre des décisions prises à l’étape suivante, l’application du projet de soins. Se fait selon les critères de soin : efficacité, confort, organisation, responsabilité, sécurité, économie, transmission.

Toutes ces mesures visent à éliminer le problème de la dépendance. Lorsqu’ils sont terminés, ils doivent faire l’objet de transmissions orales (M. A. ‘ L’assistance aux toilettes est terminée !) et écrit (dans le dossier de soins).

6- Étape 5 — Évaluation

À ce stade, vous devriez être en mesure de répondre à la question « Ai-je atteint mon objectif ? » ».

Cela implique de collecter des données d’évaluation, de comparer les données obtenues avec les données précédentes, d’évaluer l’efficacité et de les réajuster si nécessaire.

Il se peut que l’objectif ne soit pas complètement atteint. L’infirmière doit ensuite identifier les actions que doivent être réajustés ou pris. Si l’objectif n’est définitivement pas atteint, l’infirmière devra rechercher les raisons de cet échec.

SOURCES

  • Cours personnel de l’IFSI MONTLUÇON 2010-2013
  • Hamilton Promotion, UE 3.1 S1, L’approche en matière de soins, octobre 2015.
  • LE NEURES Katy, SIEBERT Carole, Raisonnement, approche clinique et projet de soins infirmiers, éditions Masson, 2009.

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